医疗保险门诊就医指南

1、天津市环湖医院基本医疗保险患者门诊须知
为维护医保基金安全，落实实名就医制，请您就诊时主动出示医保卡或身份证，便于医护人员核实身份，如有特殊原因非本人取药时，请持相关证件或主动登记。
2、门（急）诊费用不纳入医疗保险支付范围的情形
（1）不孕、不育、整形治疗不在医疗保险支付范围。
（2）打架斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、自杀、吸毒、工伤、中毒等一切医疗费用不予支付。
3、门（急）诊意外伤害险管理
意外伤害是指患者因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或死亡
的情形。适用于本市城镇职工和城乡居民基本医疗保险的参保人员。意外事故发生后，患者在5日内拨打服务电话或到服务网点现场办理等方式报案，报告意外事故发生时间、地点、原因等。理赔电话：4006-596-196。
以学校为单位参保的学生儿童，意外伤害附加保险待遇享受期，维持学年度即参保当年
9月份至次年8月份不变。意外伤害附加保险待遇申报赔付程序，按照现行有关规定执行。参保学生儿童在毕业、退学等原因离校后，享受当年度居民医保待遇期间发生意外伤害的，可继续享受意外伤害附加保险待遇，并向原参保学校所属商业保险公司申请给付，所需资金由商业保险公司承担。
4、急诊留观联网结算
患者在定点医疗机构因病情需要急诊就医时，按普通门（急）诊待遇标准刷卡结算。挂号及收费时定点医疗机构需在急诊费用明细中上传急诊标识。医院留存票据蓝联，票据红联交由患者。门急诊费用超过门大最高支付限额的仍可以刷卡。
急诊留观转住院或急诊死亡的患者，符合急诊留观政策的费用可以向社保经办机构申请
支付不同政策待遇之间的差额。参保患者或家属将符合急诊留观的票据红联归集整理，向参保分中心申报。
5、医保盖章须知
本市患者
（1）门诊联网刷卡患者、二次报销的患者红联发票一律不加盖医保章。
（2）全额垫付未刷卡结算的患者持蓝联发票在一楼门诊办公室加盖“全额垫付章”。
（3） 网络故障时全额垫付的发票在门诊收费处加盖“网络故障章”。
（4）公务员门大超出“5500”的部分刷卡票据一律不加盖“医保专用章”和“全额垫付章”。
外阜患者
（1）外阜医保患者不联网，个人先垫付住院费，出院后回当地报销。
（2）外阜医保（农合）患者转院审批表、介绍信在本窗口盖医保章。
1、门诊特殊病病种
（1）急、慢性肾功能衰竭、尿毒症透析。
（2）肾移植术后抗排异治疗。
（3）肝移植术后抗排异治疗。
（4）恶性肿瘤：癌、肉瘤、恶性、白血病。
（5）糖尿病。
（6）肺心病。
（7）红斑狼疮。
（8）偏瘫：脑出血（外伤除外）、蛛网膜下腔出血、脑梗塞。
（9）精神病：精神分裂症，情感性障碍、意向控制障碍。
（10）血友病。
（11）癫痫。
（12）再生障碍性贫血。
（13）血小板减少性紫癜 。
2、具备门特病诊断资质的医师
（1）偏瘫：于兰 彭桂茹 王世民 侯玉仲 周玉颖 金莎 邢永红 刘春生 张延铭 范一木 王新平 张国福 张佩兰
           席刚
（2）癌症：陈平 闫学江 王宏 黄楹 马彦 姚鑫

1. 癫痫：韩璞 王世民 尹紹雅

3、门诊特殊病登记准备材料及办理流程
符合门特病办理标准的患者，请先到一楼导诊台预约登记。
用门诊病历办理门特病的患者需准备材料：
（1）门诊病历本（含门特诊断医师填写的门特病诊断）；（2）偏瘫：近半年CT或核磁报告原件癌症：病理报告原件癫痫：近半年脑电图报告原件（3）患者本人社保卡、身份证原件及复印件各1张、挂号条、门特申请表填写齐全，到医保科办理登记手续
使用住院病历办理门特病的患者准备材料：
（1）近一年住院病历复印件（2）病历包括：偏瘫：近一年CT或核磁报告癌症：病理报告癫痫：近一年脑电图报告（3）患者本人社保卡、身份证原件及复印件各1张、挂号条、门特申请表填写齐全，到医保科办理登记手续
注意：上交材料请提前复印自留底档，一经提交，不予退还！！！
 办理门特时间：
周一至周五 上午8:00-11:30 下午1:30-4:30
糖尿病门特鉴定周期
   经糖尿病门诊特定病种鉴定机构鉴定，并经社保经办机构登记确认的门特病患者，除医保监督检查机构认为需要复鉴的外，不再通过复鉴重新登记确认其门诊特定病种资格。

医疗保险住院就医指南

一、天津市环湖医院基本医疗保险患者住院须知
1、 参保患者（城职,城居）住院时必须主动出具医保相关证件（社会保障卡）临时社会保障卡及身份证）。由接诊医护人员核实身份，并在住院期间随身携带并将复印件交于主班护士放于病例中，以备市医保管理部门抽查。不允许冒名住院，一经查实将由医保部门按规定处罚。
2、 参保人员应于住院当日持住院证到住院处办理住院后到门诊二楼医保窗口办理医保确认书。因家属等个人原因未在3日内办理医保确认书的患者按全额自费结账。
3、 住院患者不可离开本病区，若需到其他科室检查，治疗时，必须提前向本科主班护士请假，否则市医保管理部门检查不在者后果自负。本院同种病在此住院治疗必须间隔七天以上。
4、住院中所有检查，治疗，住院时间等情况，由所住病房的医护人员与病人或家属交待并签订《患者入院须知》，对使用贵重材料费，自费药品，检查及治疗的患者主诊医生应主动向家属交待并签订《自费项目告知书》。费用发生情况请查阅住院期间发放的每日清单，若对每日清单收费项目有异议，对于当日或次日及时咨询病房医护人员
5、失业，外地及商业保险参保病人办理住院时，需向住院所在病区负责诊疗的医护人员说明，便于做医保标记并参照天津市医保政策规定范围诊治。患者当地是否能予以按医保支付，请事先咨询当地医保部门。在住院处办理出院手续时，打印出院总清单并加盖医保章。
6、区社保开具的住院确认书中住院时间应与实际住院时间一致，凡确认书中住院时间早于实际住院时间3天以上或晚于住院时间，视为作废，由经治医师按实际住院日期重开住院证并重新到门诊二楼医保窗口办理医保确认书。
7、严格住院指征，不符合住院指征者不可要求医师办理住院或任何理由延迟出院。住院期间的外购药物及检查均不予计入住院帐报销，凡病人自己要求多带，重复开带药者费用自付。
8、如当日出院需要去其他医院住院的患者，请患者转天在所住医院办理医保手续。
9、严格守信自律，不可冒名住院就医，不可让医师出具与疾病和住院时间不符的医疗文件，一经发现将上报医保管理部门按医保管理规定处罚。
其他具体事项需向单位及单位所属各区医保分中心或12333咨询。
二、住院管理
1、住院登记
（1）我市城镇职工、城乡居民患者于住院3-5天内办理医保联网登记。
（2）外省市患者到我院就医，接诊医师遵照患者病情如实为患者开具诊断证明等材料，以便患者回当地报销。
2、医保患者转诊管理
（1）转诊要有利于救治和管理，原则上转到与病情相关的三级甲等医院，不按照规定渠道转诊和自行就诊的一律不予办理相关手续。
（2）任何科室、个人不得随意为医保患者填写、补办转诊证明，否则将追究相关人员的责任。
3、医保患者转诊转院流程
（1）城镇职工本市内转诊转院登记流程

1. 患者家属与要转往的医院联系，征得对方医院同意，按转诊转院接收患者。
2. 家属到门诊二楼医保窗口领取“转诊转院登记表”、 “转诊转院申请表”。
3. 家属将以上表格交由病区主管医生，科主任签字，患者出科后交回医保科。
4. 医保科将“转诊转院登记表”上的数据填写完整，盖章登记后，交由患者带到转往医院的医保科。

（2）本市参保人员转往外地医院就医登记流程
我院转外埠定点医院为：北京天坛医院，北京宣武医院，北京友谊医院，北京协和医院

1. 患者家属与要转往的医院联系，征得对方医院同意。患者住院期间的主管医生或门诊就诊医生同意患者转往外地就医，填写“转诊转院申请表”。
2. 家属到门诊二楼医保窗口领取“转诊转院登记表”、 “转诊转院申请表”。
3. 同意转诊就医的医生及科主任在“转诊转院登记表”上写明转诊原因及意见。
4. 家属持“转诊转院登记表”到医保科登记后，由科长签字盖章。
5. 家属持“转诊转院登记表”到医保服务大厅进行审批。

（3）由外院转入我院
由外院转入我院，方法同上。转出医院与转入医院，出、入院日期必须当天，医保手续可在三天内补办，手续办理齐全后送到我院医保窗口。
注意：未在初诊医院办理出院手续，不可先去转诊医院住院。转出医院与转入医院必须同一天完成。
（4）工伤患者外地医院就医转院资质医师：梁恩和，曹德晨。
三、天津市城镇职工基本医疗保险患者住院病人全额垫付报销方法
1、本市住院
天津市医保病人在医院无法办理医保手续者，携医保证,医保卡及住院证等材料，到患者单位所在区社保补办，3天内（自然日）送到医保窗口。如有特殊原因，不能在住院3日内办理医保手续者，请咨询区社保，区社保同意全额垫付手工报销者，在医院按全额垫付结账后，持如下材料交区社保报销。
材料包括：诊断证明，病历复印件（首页,出院小结,医嘱记录单），结算票据，汇总费用明细等，具体详情咨询区医保。
2、外地住院
外地医保病人应先咨询当地医保部门，当地医保允许异地就医者，携有效证件及异地安置住院转院申请单就医。在我院全额垫付结账后，持如下材料回当地医保部门报销。
申请材料包括：诊断证明，病历复印件（首页,出院小结,医嘱记录单），结算票据，汇总费用明细，异地安置住院转院生清单材料。因各地区有异，具体详情咨询当地医保部门。
四、医保经办常见问题
1、参保人员怎样办理住院就医手续？
（1）时间：住院3-5天内（含住院当天）。
（2）地点：门诊二楼医保窗口。
（3）携带证件：①住院证②医保卡③身份证。
（4）提示：如遇患者证件不齐、信息不符，需由医保窗口在住
院证上加盖医保章，患者到单位所属的社保分中心办理医
保手续。
2、参保人员住院就医怎样进行医疗费用结算？
参保人员出院时，应与医院结清应由个人负担的费用，预交费
多退少补。其他费用由社保经办机构与定点医院结算。
3、关于“二次报销”的问题解释
目前，我市部分事业单位，区县街道，乡镇大队等部分要求给
予部分患者进行“二次报销”。具体方法如下：
（1）住院患者：持住院收据（红票）到医保窗口打印“住院费审核单”（即社保二号表）交回相关部门予以补助报销。
（2）门诊患者：持门诊收据（红联）直接交到相关部门报销。（票据上无需加盖医保章）
4、关于民政补助的问题
我市部分低保，残疾等特殊人群如有民政补助，补助金额会自动计入医保报销金额之内。具体补助金额和比例请咨询对口民政部门，从本院医保票据上有可能无法体现具体民政补助金额。
5、关于大额救助的解释
门特和住院患者享受大额救助待遇，此待遇不需患者办理，自动生成。在票据上有“救助金额”一栏，为每年度20万元，报销比例为80%，与“统筹金额”相加一年共计35万元。
每一年度患者门特连同住院费用累计花费超过5.5万元，即按照大额救助比例报销80%。
6、关于门诊特殊病接续登记的解释
为统一城乡、城职医保参保患者门特接续登记手续，城乡患者办理门特病（糖尿病,偏瘫除外）接续登记时，无需到门特登记医院或分中心办理接续登记手续，社保分中心为门特病患者按期办理接续登记，有效期限顺延2年。如有疑问，请咨询患者所属社保分中心。

天津市社会保险基金管理中心各区（县）分中心办公地址电话